অঙ্গীকারনামা
(পাসপোর্ট এর তথ্য পরিবর্তন/সংশোধন সংক্রান্ত)
আমি ..................................................................., পিতা: ......................................................., মাতা: ....................................................., ঠিকানা: ........................................................................................................................................................................................................., পেশা: .........................................................., ধর্ম: .......................................................... জাতীয়তা: বাংলাদেশী, জাতীয় পরিচয়পত্র নম্বর/জন্ম নিবন্ধন নম্বর (অপ্রাপ্ত বয়স্কদের ক্ষেত্রে) ........................................................................ এই মর্মে অঙ্গীকার করিতেছি যে, আমার পাসপোর্ট নম্বর ................................................. ইস্যুর তারিখ ........../............../............... এ আবেদনের সময় আমার নিজ নাম/পিতার নাম/মাতার নাম/জন্ম তারিখ/জন্মস্থান ভুল লিপিবব্ধ করা হইয়াছে। প্রকৃতপক্ষে আমার জাতীয় পরিচয়পত্র/জন্ম সনদ (অপ্রাপ্ত বয়স্কদের ক্ষেত্রে) অনুযায়ী আমার নিজ নাম/পিতার নাম/মাতার নাম/জন্ম তারিখ/জন্ম স্থান এবং পাসপোর্ট উল্লিখিত নিজ নাম/পিতার নাম/মাতার নাম/জন্ম তারিখ/জন্ম স্থান নিম্নরূপঃ
বর্তমান পাসপোর্টে প্রদর্শিত ভুল তথ্যঃ জাতীয় পরিচয়পত্র/জন্ম সনদ অনুযায়ী প্রকৃত তথ্যঃ
নিজ নাম: ................................................................................ নিজ নাম: ................................................................................
পিতার নাম: ..................................................................... পিতার নাম: .....................................................................
মাতার নাম: ..................................................................... মাতার নাম: .....................................................................
জন্ম তারিখ: ..................................................................... জন্ম তারিখ: .....................................................................
জন্ম স্থান: ............................................................................. জন্ম স্থান: ...........................................................................
উপর্যুক্ত অঙ্গীকারনামার যাবতীয় তথ্য সঠিক। ইহার কোন অংশ মিথ্যা নহে। আমি কোন তথ্য গোপন করি নাই। কোন মিথ্যা তথ্য দিয়া থাকিলে এই পরিবর্তন/সংশোধনজনিত কারণে ভবিষ্যতে কোন আইনগত জটিলতা তৈরী হইলে আমি নিজে দায়ী থাকিবো মর্মে অঙ্গীকার প্রদান করলাম।
আমি স্বেচ্ছায় ও স্বজ্ঞানে উপর্যুক্ত অঙ্গীকারনামার যাবতীয় মর্ম সম্যক অবগত হইয়া স্বাক্ষর প্রদান করিলাম।
আবেদনকারীর/অভিভাবকের স্বাক্ষরঃ
নামঃ
মোবাইল নং-
